OBSESSİF – KOMPULSİF BOZUKLUK
Diger mental hastaliklara sekonder gelisen bir OKB varsa; DSM III’de OKB ayri bir bozukluk olarak kabul edilmiyordu. Bu bozukluklar arasinda Tourette sendromu, sizofreni, major depresyon veya organik mental bozukluk sayilabilir. (DSM III) OKB, kisa süre içerisinde bu bozukluk üzerine modern arastirma teknikleri ile pozitif sonuçlar elde edilen bir örnektir.
1980′den sonraki yillarda, OKB tedaviye az cevap veren ve yaygin olmayan bozukluklar olarak kabul edilirdi. Simdiki bulgularimiza göre ise OKB yaygin olarak görülen ve tedaviye iyi cevap veren bir bozukluktur.
Bir obsesyon, tekrarlayan ve zorla giren düsünce, fikir veya duygudur. Obsesyonlari literatürde ilk tanimlayan bilim adami Esquirol’dür. (Rachman ve Hodgson 1980) 1878 ‘de literatürde sinirlarini çizen ilk bilim adami da Karl Westphal’dir. (Westphal 1878)
Bir kompulsiyon ise, bir düsünce, standardizasyon, tekrarlayan,bir düsünce veya davranis, öyle ki saymak, kontrol etmek veya kaçinmak durumundadir.
Obsesyonlar bir kisinin anksiyetesini artirirlar ve kisi anksiyetesinden kurtulmak için kompulsiyonlara yönelir. Bu durumda kisi kompulsiyonlari uygulamaya direnç gösterirse, anksiyetesi daha da artar. OKB’u olan bir sahis genellikle, obsesyonlarin irrasyonelligini bilir ve hem obsessyonlarin hem de kompulsiyonlarin ego distonik oldugunu hisseder. OKB bir yetersizlik bozuklugu olabilir. Çünkü obsesyonlar zaman alici olabilir ve sahsin alisilmis sosyal aktivitelerini, arkadas ve aile iliskilerini, beklentisel fonksiyonlarini, sahsin normal rutin islerini belirgin bir sekilde müdahele eder, karistirir.Hastalarin büyük bir kismi hastaliklari ile ilgili bir içgörüye sahiptir. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar ego distonik olarak algilanir. Sadece %5 hastanin mantikli gerekçeleri vardir. (Foa ve Kozak 1993., Hollander’den naklen)
Epidemiyoloji
Literatürde en erken çalismalarda yayginlik onbinde 5 olarak bulunmustur. (Woodruff ve Pitts 1964) Tedaviye alinan populasyonda bu oran %1 olarak tesbit edilmistir. (Black 1974) OKB’nin hayat boyu prevelansi genel populasyonda %2-3 civarindadir. Bazi arastirmacilar OKB’nun psikiyatri kliniklerindeki oranini %10 olarak tesbit etmislerdir. Bir çalismada 1 aylik, 6 aylik ve ömür boyu prevelans %1.3, %1.5, ve %2.5′dir. (Regier ve ark. 1988) Baska çalismalar bunun daha yaygin olabilecegini de göstermistir. (Karno ve ark. 1988) Hastalar tibbi bir yardimdan önce ortalama 7.5 yil beklemislerdir. (Rasmussen ve Tsuang 1986) Bu tablolar OKB’un psikiyatri hastaliklari arasinda 4. Büyük grubu olusturdugunu göstermektedir. Fobiler, madde kullanim bozuklugu ve major depresyondan sonra gelen dördüncü bozukluk grubudur.
Avrupa, Asya ve Afrika’da yapilan kültürler arasi epidemiyolojik çalismalarda benzer oranlar bulunmustur.
Adult yastaki kiz ve erkeklerdeki hastaliga yakalanma orani esittir. (Black 1974) Ancak adölesan yasa ulasildiginda durum degismekte, erkeklerin kizlara göre OKB’a yakalanma riski daha da artmaktadir. (Karno ve ark. 1988., Regier ve ark. 1988) Çocukluk dönemi baslangiçlarinin %70′i erkektir. (Hollingsworth ve ark. 1980 Swedo ve ark. 1989b) Bozuklugun ortalama baslangiç yasi 20 civarindadir. Buna ragmen erkeklerin hastaliga yakalanma yasi 19 gibi biraz daha erken olurken, kizlarin hastaliga yakalanma yasi 22 yasi civaridir. Bozuklugun semptomlarinin baslamasi, 25 yasindan önce hastalarin 2/3 te görülmektedir. Hastalarin yaklasik %15 inde ise ,- 35 yasindan önce hastalik semptomlari baslamistir. (Black 1974) OKB adölesan döneminin basinda veya oyun çocuklugu döneminde görülebilmekte, bazi vakalarda ise 2 yas gibi çok daha erken yaslarda ortaya çikabilmektedir. Tek yasayanlar evlenmis olanlardan daha çok OKB’a yakalanma durumundadir. Bu bulgular herhalde, OKB’a sahip bireylerin iletisim kurmaktaki zorluklari nedeniyle ortaya çikmakta ve evlenememektedirler. OKB siyahlarda, beyaz irka göre daha az tesadüf edilmektedir. Bu durum saglik bakimi veya koruyucu hekimligin durumu ile daha iyi izah edilebilir.
OKB’a sahip olan hastalar yaygin olarak ikinci bir mental hastaliga da sahiptir. Hayat boyu prevelans çalismalarinda OKB’a sahip olan hastalar arasinda major depresyona yakalanma riski %67 ve sosyal fobiye yakalanma riski %25 tir. OKB’la birlikte görülen diger psikiyatrik bozukluklar arasinda alkol kullanim bozuklugu, özgül fobi, panik bozuklugu ve yemek bozuklugudur.
Etyoloji
Biyolojik Faktörler
Nörotransmiterler
Çogu klinik çalismalarda, bozuklukta obsessif ve kompusif semptom olusumuna neden olan seratonin bozuklugu hipotezini çesitli ilaçlarla yapilan çalismalarla ortaya koymustur. Verilere göre seratonerjik ilaçlar, diger nörotransmiterlerle etkilesen ilaçlara göre bu bozuklukta daha etkin bulunmustur. Tüm bunlara ragmen OKB’u gelisiminde serotoninin rolü açik ve net degildir. Klinik çalismalarda, BOS da 5-HIAA gibi serotonin metabolitlerinin konsantrasyonu, (Swedo ve ark. 1992b., Thoren ve ark. 1980a) imipraminin (serotonin reuptake reseptörlerine baglanir) plateletlere baglanma miktari ve afinitesi,.(Flament ve ark.1987) OKB’lu hastalarda yapilan ölçümlerde degisik sonuçlar rapor edilmistir (Insel ve ark. 1985) Bazi arastiricilar, OKB’lu hastalarda kolinerjik ve dopaminerjik nörotransmiterler arasinda çalismalar yaptiklarini, bu iki alanin ileri arastirmalar yapilmasi gereken alanlar oldugunu bildirmislerdir. Parsiyel seratonin agonisti olan oral M-klorofenilpiperazin (m-CPP) ile ilgili çalismalar yapilmistir. (Hollander ve ark. 1992., Zohar ve ark. 1987) Ayni çalisma iv olarak yapilmistir. (Charney ve ark. 1988., Pigott ve ark. 1993) OKB’un tedavisinde uygulanan SSRI’larin sonuçlari ile ilgili çalismalar yapilmistir. (Hollander ve ark.., Zohar ve ark. 1988) m-CPP ye prolaktin cevabinin ne oldugu ile ilgili çalismalar yapilmistir. (Charney ve ark. 1988., Hollander ve ark. 1992) Benzer sekilde bir serotonin agonisti olan MK-212′ye prolaktin cevabi arastirlmistir. (Bastani ve ark. 1990) Diger serotonin agonistleri olan triptofan, fenfluramin ve ipsapiron veya antagonistleri (Metergoline) ile çalismalar da yapilmistir. (Benkelfat ve ark. 1989., Charney ve ark. 1988., Hollander ve ark.1992., Lesch ve ark. 1991., Zohar ve ark. 1987) Bütün bu çalismalarin sonucunda karmasik bir seratonerjik disregülasyon oldugunu görmekteyiz. Seratonerjik sistemin hipo ve hiper aktivitesinden söz etmek mümkündür. (Hollander ve ark. 1992) Ancak bu disregülasyon her seyi izah edememektedir.
Beyin Görüntüleme Çalismalari (BGÇ)
Fonksiyonel BGÇ in bir kismindan,(mesela pozitron emisyon tomografi(PET)) OKB’lu hastalarda frontal lob’da özellikle caudatada olmak üzere bazal ganglionlarda ve cingulum da metabolizma ve kan aksami gibi artmis aktivite bulgularina ulasmislardir.
Farmakolojik ve davranissal yöntemlerle tedavi edilen hastalarda bu bulgular tersine dönmektedir. Fonksiyonel BGÇ dan elde edilen veriler, yapisal beyin görüntüleme teknikleri ile de elde edilebilmektedir. Hem komputerize tomografi (CT), hem de manyetik rezonans imajing (MRI) çalismalarinda, OKB’lu hastalarin iki tarafli olarak caudat boyutlarinin azaldigini bizlere göstermektedir.
Hem fonksiyonel hem de yapisal BGÇ da, OKB’lu hastalarin tedavisinde zaman zaman etkin olan, cingulardaki nörolojik prosedürü içeren gözlemleri de bulmak mümkündür. Son zamanlarda yapilan MRI çalismasinda, frontal kortekste, T2 relaksasyon zamanlarinin artmis oldugu bildirilmistir. Bu durum PET çalismalarinda bulunan anormal lokalizasyonlari içeren bir bulgudur.
Genetik
OKB’lar üzerinde elde edilen genetik verilere göre, belirli genetik komponentlere sahip OKB’un kalitsal özellikleri ile ilgili görüsler mevcuttur. Mevcut veriler hastaligin geçisi ile ilgili olarak kültürel ve davranissal faktörlerin rolünü henüz tam olarak ortaya koyamamistir. OKB’lu ikizler üzerinde yapilan konkordans çalismalarinda, monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre daha yüksek bir konkordans elde edilmistir. (Carey ve Gottesman 1981) OKB’lu hastalarin 1. Derece akrabalarinda hastaliga yakalanma oranlari %35 olarak bulunmustur. (Carey ve Gottesman 1981., Rapoport ve ark. 1981) Aile çalismalarinda OKB ile Tourette sendromu arasinda genetik bir baglantinin oldugu tesbit edilmistir. (Nee ve ark. 1982., Pauls ve ark. 1986) Benzer sekilde Sydenham Koresi ve bazal ganglionun diger hastaliklari ile de baglantilari bulunmustur. (Barton 1965., Swedo ve ark. 1989a)
Diger Biyolojik Veriler
Elektrofizyolojik çalismalar, uyku elektroensefalogram (EEG) çalismalari, ve nöroendokrin çalismalar, OKB ile depresyon arasinda bazi benzerlikleri içeren verilerin oldugunu bize göstermektedir. Nonspesifik EEG anormallikleri insidansi, OKB’lularda alisilmistan daha yüksek bir oranda çikmaktadir. (Pacella ve ark. 1944) Auditory evoked potansiyelleri (Ciezielski ve ark 1981., Towey ve ark. 1990), kompütorize beyin tomografisinde ventriküler beyin oranlarindaki (Behar ve ark. 1984) anormallikler mevcuttur. Bir çalismada BBT’de azalmis kaudat oranlari bulunmustur. (Luxenberg ve ark. 1988) Uyku EEG si çalismalarinda depresyonlu hastalarda gözlenen benzer anormallikleri ortaya koymustur. Bunlar arasinda azalmis rapid eye movement (REM) latensi vardir. (Insel ve ark. 1982) Baska bir çalismada OKB’da orbitofrontal girus ve nükleus kaudatus’da PET’de normallere göre artmis metabolik oranlar bulunmustur.(Baxter ve ark. 1987., Swedo ve ark 1989c) Tedaviden sonra (SSRI veya davranis tedavisi) bu bozukluklar düzelmistir. .(Baxter ve ark. 1992., Benkelfat ve ark. 1990., Swedo ve ark 1992b)
Limbik sistemin rolünü inceleyen hayvan çalismalari da yapilmistir. (Pitman 1982) Singulum’da olusturlan cerrahi girisimlerde de stereotipik hareketler olusturulabilmistir. (Jenike ve ark. 1991a., Lewin 1973) Flor-Henry’nin hipotezine göre dominant frontal sistemin nöronal inhibisyon mekanizmasinda bir bozukluk mevcuttur. (Flor-Henry 1983) Diger bir teori orbitofrontal limbik bazal ganglionlarin disfonksiyonu üzerinedir. (Swedo 1989., Wise ve Rapoport 1989)
Diabetes insipitus ile baglantilari ileri sürülmüstür. (Barton 1965) OCD’li hastalarda silik nörolojik semptomlar normallere göre daha çok görülmektedir. (Hollander ve ark. 1990b) Frontal lob bozuklugunu gösteren nöropsikiyatrik test anormallikleri de gözlemlenmektedir. (Behar ve ark. 1984., Cox ve ark. 1989., Flor-Henry ve ark. 1979., Hollander ve ark. 1991c)
Bazi arastiricilar OKB’yi nörolojik yaklasimla (Meyer-Gros ve Steiner 1921), bazilari anormal dogum olaylari ile (Capstick ve Seldrup 1977), bir kismi kafa travmalarindan sonra (McKeon ve ark. 1984), von Ekonomo hastaligi (Schilder1938) ve bir kismi da epilepsi ile (Kehl ve Marks 1986) izah ederler. Bunlarda nörolojik premorbid hastalik insidansi yüksektir. (Grimshaw 1964)
Nöroendokrin çalismalarda depressif bozukluktakine benzer bulgular elde edilmistir. Mesela, deksametazone supresyon testi yapilan hastalarin üçte birinde nonsupresyon olmus, (Asberg ve ark. 1982., Insel ve ark.1984) clonidine (catapies) infüzyonu (Hollander ve ark. 1991b., Knesevich 1982) ile growth hormon saliniminda azalma tesbit edilmistir. (Siever ve ark. 1983) Dopaminerjik disregülasyon ve BOS’taki HVA üzerine çalismalar yapilmistir. (Goodman ve ark. 1990a., Swedo ve ark. 1992b., McDougle ve ark. 1990)
Davranissal Faktörler
Ögrenme teorisyenlerine göre, obsesyonlar sartli uyaranlardir. Göreceli olarak nötral bir uyaran, anksiyete veya korku ile eslestirilmis olabilir. Bu süreçte, olaylar birbirleri ile eslestirilerek sartli cevabi prosesi meydana getirilmektedir. Böylece, herhangi bir nötral obje veya düsünce , anksiyete veya sikinti uyarmaya muktedir bir sartli uyaran haline dönüsebilmektedir. Ilk model Mowrer tarafindan gelistirilmistir. (Mowrer 1939)
Kompulsionlar ise farkli bir sekilde meydana gelmektedir. Obsesyonel düsüncelerin etkisi altinda anksiyete hisseden sahis, bunlari ortadan kaldirabilmek anksiyetisini için hareketler yapmayi kesfeder. Böylece birey anksiyetesini kontrol altina almaya yönelik olarak ritüelli davranislar veya kompulsiyon formunda aktif kaçinma stratejileri gelistirir.
Bu durum asamali olarak ortaya çikar çünkü aci verici sekonder dürtüyü (anksiyeteyi) kontrol altina almaktaki basarilari sözkonusudur. Kaçinma strarejileri, kompulsif davranislarin ögrenme kaliplari olarak fikir haline gelir.
Ögrenme teorisi, OKB fenomenlerinin belirli yönlerini izah etmek için yararli bakislari bize temin eder. Mesela, fikirlerin anksiyete uyarici kapasitesini ögrenebiliriz. Aslinda bu fikir ve düsünceler, davranisin kompulsif kaliplari olarak tesis edilmis ve kendi kendilerine korkutucu özelliklerinin gerekli olmadigi yapilardir.
Psikososyal Faktörler
Kisilik Özellikleri
OKB, obsessif- kompulsif kisilik bozuklugundan farklidir. OKB’lu hastalarin en büyük özelligi, hastalik öncesi kisiliklerinde kompulsionlarin olmamasidir. Böylece, bu kisilik denemeleri, OKB’in gelismesi için ne yeterli ne de gereklidir. OKB’lu hastalanin sadece %15-35 i ancak premorbid olarak obsesyonlara sahiptir. OKB hastalarda antisosyal kisilik özellikleri bulunma riski oldukça yüksektir. (Holander, Neville, Hornig, Johnson, Weisman 1993 yayinlanmamis gözlemleri)
Psikodinamik Faktörler
S. Freud, OK semptomlarinin ve karakter özelliklerinin yapisini ve seklini, üç büyük psikolojik defans mekanizmasiyla tanimlar. Bunlar izolasyon, yap-boz düzenegi ve reaksiyon formasyondur.
Izolasyon(Yalitma)
Yalitma, anksiyete uyaran duygulanma ve dürtülerden korunmaya yönelik olarak gelistirilen bir savunma düzenegidir.
Normal bir durum içindeki bir sahis, emosyonlarin hayalini ve duygusunun her ikisini de birlikte yasar ve hisseder. Bu herhangi bir fantezi veya daha önceden yasadigi bir olay olabilir.
Izolasyon meydana geldigi zaman ise, duygu ve dürtü kismen, fikir kismindan ayristirilarak, bilinç disina gönderilir. Artik olgu izole edilmis, yalitilmistir. Karsimizda duygusuz bir fikir vardir. Eger yalitma islemi tam olarak basariya ulasmissa, dürtü ve onun tüm baglantilari tamamen bastirilir. Bu durumda hastanin bilinçli olarak farkinda oldugu tek sey, duygu yükünden arinmis saf fikirler ve onun düsünsel baglantilaridir.
Yapboz (Undoing)
Degismeyen ve sürekli tehditi olan impuls, yalitma gibi bir primer bir savunma düzeneginden kaçarak, bu düzenegi asarak serbest kalir. Bu durumda birincil savunma düzenegini asan ve serbest hale dönüsen uyarani kontrol altina almaya yönelik olarak ikincil savunma düzenekleri devreye girer. Buradan uyarana karsi savas gereksinimi vardir. Bilinçte bulunan ve heran patlama tehditi içinde bulunan anksiyete sakinlestirilmeli ve kontrol altina alinmalidir. Iste bu kompulsif eylemin amaci, anksiyeteyi düzeltmeyi amaçlayan defans mekanizmasinin yüzeysel görünümünü içerir.
Burada izolasyon tarafindan yeterli olarak kontrol altina alinamamis, problemin temelini olusturan uyaran kontrol altina alma çabasi vardir. Bu durumda bu kontrolü saglayabilen mekanizma, en önemli sekonder savunma düzenegi olan yap-boz (undoing)dur. Bu davranislar ya da zihinsel eylemler, sikintidan kurtulmaya ya da var olan sikintiyi azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir.
Karsit Tepki Kurma (Reaction Formation)
Yalitma ve yapboz, klinik semptomlarin olusumunda baslangiçta gelistirilen savunma düzenekleridir. Karsit tepki kurma ise, semptomlardan ziyade karakter özelliginin sekillenmesi ile sonuçlanir.
Yukarida belirtilen terim olarak karsit tepki kurma mekanizmasi, davranisin açik kaliplarini içerir. Problemin temelini olusturan uyaranlarin tam ziddi olan bilinçli davranis yönelimleridir.
Diger Psikodinamik Faktörler
Klasik psikanalitik teoride, OKB, obsessif-kompulsif nöroz olarak isimlendirilir ve gelisimin ödipal fazinda anal psikoseksüel fazina regresyonu olarak açiklanir.
Anksiyete araciligi ile korku hisseden OKB’lu bir hasta, korkuyu hissettigi zaman, (ki bu korkunun kaynaginda belirgin bir sevgi objesinin kaybi veya bir misilleme vardir) ödipal pozisyondan geriye dogru bir gidis ortaya çikar. Bu esnada anal fazla baglantili olan yogun olarak ambivalan emosyonel duyumlarin bulundugu faza geriler.
Ayni sahista sevgi ve nefretin birlikte varolmasi kararsizlik ve iki yönlülügü ile paralize olusturur.
OKB’u dikkate çarpan klinik belirtilerinden biri de, temizlik veya aggresyon ile ugrasma derecesidir. Bu durum tüm semptomlarin içeriginde açikça gözlenir veya onlarin arkasindaki anlamlarla baglantilidir. Böylece, OKB’un psikogenezi, normal büyüme ve gelisme ile baglantilidir. Gelisme de sadik-anal faza bir takilma söz konusudur.
Ambivalans
Ambivalans, dürtü yasaminin özelliklerinin degismesinin direk bir sonucudur. Bu, çocugun analsadistik gelisim fazinda gözlenen normal önemli bir klinik belirtidir. Bu dönemde, çocuk ayni objeye karsi hem sevgi hem de siddetli nefret duygusunu birlikte hisseder. Bazan bu kendiliginden olur. OKB’lu hasta ekseriya bilinçli olan bir objeye karsi sevgi ve nefreti ayni anda yasamaktadir. Ters duygularin bu sekilde çatismasi, davranislarinda yap-boz düzenegi olarak karsimiza çikar ve seçmenin ambivalans duyumu altinda bir nevi felç hali alir.
Büyüsel Düsünce (Magical Thinking)
Dürtülere karsi tercih edilen, düsüncenin erken dönemlerini kapsayan regresyonla ulasilan büyüsel düsünce, id in bir fonksiyonu oldugu kadar, ayni zamanda egonun da bir fonksiyonudur. Büyüsel düsünceye bulasma, düsüncenin omnipotensidir. Bunu hisseden sahislar, bunun ancak dis dünyalarinda bir olgu hakkinda düsünerek ulasirlar. Onlar herhangi bir fiziksel etkide bulunmadan meydana gelen olaylara neden olabileceklerini düsünürler. Bu his OKB’lu hastalarda aggressif düsünceli korkulara neden olabilir.
Teshis
OKB’u diagnostik kriterleri DSM III R. dan sonra oldukça degistirilerek DSM IV de belirtilmistir.(Tablo 11) DSM IV teki büyük degisiklikler, obsesyon ve kompulsiyonlarin belirlenmesi üzerine olmustur.
Tablo 11: 300.3 Obsesif-kompulsif Bozukluk (Içgörüsü az veya çok)
A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardir:
Obsesyonlar asagidakilerden (1), (2), (3) ve (4) ile tanimlanir:
(1) bu bozukluk sirasinda kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yasanan ve belirgin anksiyete ya da sikintiya neden olan, yineleyici ve sürekli düsünceler, dürtüler ya da düslemler
(2) düsünceler, dürtüler ya da düslemler sadece gerçek yasam sorunlari hakkinda duyulan asiri üzüntüler degildir
(3) kisi, bu düsünceleri, dürtüleri ya da düslemlerine önem vermemeye ya da bunlari baskilamaya çalisir ya da baska bir düsünce ya da eylemle bunlari etksizlestirmeye çalisir
(4) kisi, obsesyonel düsüncelerini, dürtülerini ya da düslemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düsünce sokulmasinda oldugu gibi degildir)
Kompulsiyonlar asagidakilerden (1) ve (2) ile taninir:
(1) kisinin, obsesyonu bir tepki olarak ya da kati bir biçimde uygulanmasi gereken kurallarina göre yapmaktan kendini alikoyamadigi yineleyici davranislar (örn. el yikama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua etme, sayi sayma, birtakim sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma)
(2) davranislar ya da zihinsel eylemler, sikintidan kurtulmaya ya da var olan sikintiyi azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davranislar ya da zihinsel eylemler ya etkisizlestirilmesi ya da korunulmasi tasarlanan seylerle gerçekçi bir biçimde iliskili degildir ya da açikça çok asiri bir düzeydedir
B. Bu bozuklugun gidisi sirasinda bir zaman kisi obsesyon ya da kompulsiyonlarinin asiri ya da anlamsiz oldugunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli degildir.
C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sikintiya neden olur, zamanin bosa harcanmasina yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alirlar) ya da kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili9 islevselligini ya da olagan toplumsal etkinliklerini ya da iliskilerini önemli ölçüde bozar.
D. Baska bir Eksen I bozuklugu varsa, obsesyon ya da kompulsiyonlarin içerigi bununla sinirli degildir. (örn. Yeme Bozuklugunun olmasi durumunda yemek konusu üzerinde düsünüp durma; trikotillomaninin olmasi durumunda saç çekme üzerinde durma; Vücut Dismorfik Bozuklugunun Olmasi durumunda dis görünümle asiri ilgilenme; Bir Madde Kullanim Bozuklugunun olmasi durumunda ilaçlar üzerinde düsünüp durma; Hipokondriazisin olmasi durumunda ciddi bir hastalgi biçiminde düsünüp durma; bir Parafilinin olmasi durumunda cinsel dürtüler ya da fantaziler üzerinde düsünüp durma ya da Majör Depresif Bozukluk olmasi durumunda suçluluk üzerine gevis getirircesine düsünme).
E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanilabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir.
Varsa belirtiniz:
Iç Görüsü Az Olan: O siradaki epizodda çogu zaman kisi obsesyon ya da kompulsiyonlarinin asiri ya da anlamsiz oldugunu kabul etmiyorsa
DSM III R da obsesyonlar bir düsünce olarak, kompulsiyonlar da bir hareket olarak belirtilmistir. DSM IV de ise klinik gözlemlerde düsünceler hem obsesyon hem de kompulsiyon (zihinsel eylem) olarak ortaya çikabilmektedir. Bunun temelinde anksiyeteyi olusturan faktörler obsesyon, anksiyeteyi ortadan kaldirmaya yönelik çabalar da kompulsiyon olarak belirtilmistir.
DSM IV tekrar yazilirken obsesyonun özelliklerini belirten faktörlerden biri olan “ego-distonik” tanimini vermekten kaçindi. DSM III te “ego-distonik” DSM III R da “senseless” kelimelerinin her ikisi de anlamlari itibariyla az belirleyici ve anlamlandirmada zorluklar olusturuyordu.
DSM IV, DSM III R daki kompulsionlarla ilgili olarak belirtilen amaca yönelik ve kasitli terimlerden vazgeçti. Çünkü hastalar genellikle kompulsiyonlari tanimlarken ne amaca yönelik ne de kasitli olduklarini bildirmislerdi.
DSM IV de bu durum, hastalarin kompulsiyonlari ve obsesyonlari hakkinda bir içgörüsü olup olmadigi ele alinarak tanimlandi.
Klinik Seyirler
OKB’lu hastalar psikanalistlerden ziyade diger branstaki hekimlere öncelikle müracaat etmektedirler. Bu hastaliga sahip olan sahislarda obsesyon ve kompulsiyonlarin her ikisi birlikte %75 oraninda görülmektedir. OCB’lu hastalarin %10-%25′de sadece obsesyonlar bulunabilmektedir. (Akhtar ve ark. 1975., Rachman ve Hodgson 1980., Welner 1976) OKB’lu hastalarin %25-%50′de sadece yikama kompulsiyonu bulunabilmektedir. (Akhtar ve ark. 1975., Rachman ve Hodgson 1980., Rasmussen ve Tsaung 1986)
Bazi arastirmacilar ve klinisyenlere göre rahatsizlik iyi incelediginde hastalarin %100′nün de obsesyon ve kompulsiyonlarin birlikte oldugu tesbit edilebilir. Çünkü davranis kompülsiyonlarina ilaveten zihinsel kompulsiyonlari da mevcuttur. Mesela, çocuguna zarar vermek ile ilgili bir obsesyonda, hemen ardindan gelisen belirli zamanda belirli dualarin tekrarlandigi mental kompulsiyonlari da görmek mümkündür.
Bazi arastirmaci ve klinisyenler ise hastalarin bazilarinin sadece obsesyonlari oldugunu ancak kompulsiyonlari bulunmadigini ileri sürer. Buna örnek olarakta bazi seksüel düsüncelerin tekrarlanmasi veya hastayi ayiplanacak agresif eylemlerin tekrarlanmasi olabilir.
Obsesyon ve kompulsiyonlarin yaygin olarak bilinen belirli klinik özellikleri mevcuttur. Bunlar:
1-Bir fikir veya uyaran, sahsin bilinçli olarak farkindaligina ragmen dirençli ve devamli olarak zorla zihne girer.
2-Merkezdeki belirli sikinti veren bir anksiyete hissinin bulunmasidir veya baslangiç düsüncesi veya uyaranin karsisinda karsin tedbir almaya sahsi genellikle götüren bir durumdur.
3-Obsesyon ve kompulsiyon egoya yabancidir. Bu durum psikolojik bir olgu olarak sahsin kendi kendine ulastigi deneyimlere yabanci olmak özelligine sahiptir.
4-Obsesyon veya kompulsiyonlar nasil canli ve zorlayici oldugu problem degildir. Çünkü sahis bunlari genellikle absürd ve mantiksiz olarak kabul eder.
5-Sahis, obsesyon ve kompulsiyondan kurtulmaya yönelik olarak onlara direnç gösterme yönünde kuvvetli bir arzu hisseder. Halbuki, hastalarin çok az bir kismi kompulsiyonlara karsi ufak bir direnç gösterir. Yaklasik olarak hastalarin %80 de kompulsiyonlarin mantiksizligini kabul eder.
Bazen obsesyon ve kompulsiyonlar hasta için oldugundan daha önemli bir özellik tasimaktadirlar. Mesela, hastalar gerçekte yanlis olan kompulsif temizlik isinde israr edebilirler. Eger bu sekilde devam ederlerse, zamanlarinin büyük bir kismini temizlik isinde harcayacaklari için onlar islerini kaybedebilirler.
Obsesyon ve komplikasyonlarin görünümleri adultlarda ve adölesanlarda farklilik arzeder.
Bir sahsin bireysel semptomlari zaman içinde degisebilir veya semptomlar üstüste binebilir. Fakat obsessif-kompulsif bozukluk dört ana semptom kalibina sahiptir. En yaygin görülen kalip bulasma obsesyonundur. Bunun hemen ardindan yikamak veya kontamne objelerden kaçinma kompulsiyonu olusur. Korkulan objeler ekseriya siki bir kaçinmaya neden olur. (Mesela, feçes,idrar, toz veya mikroplar)
Hastalar, ellerini asiri yikamaya bagli olarak ellerinin derileri sürtünme nedeniyle kavlayabilir veya mikroplarin korkusu ile evlerini terketmeye çalisabilirler.
Igrenmeye, obsesyonel utanmaya ve korkulan objeye en yaygin emosyonel bir cevap olarak ortaya çikan anksiyete oldukça güçlüdür. Obsesyonu bulunan hastalar inanirlar ki, kontaminasyon, en küçük temaslar vasitasi ile insandan insana objeden objeye dagilabilmektedir.
Bunlarin ikinci en yaygin patterni, süphe obsesyonudur. Hemen bunun ardindan kontrol kompulsiyonu gelir. Obsesyon genellikle tecavüzkar bazi tehlikeleri ima eder. Mesela hava gazini açik birakmak veya kapiyi kilitlemeyi unutmak gibi. Bunun sonucunda mükerrer defa süren kompulsif kontrollere baslanir. Mesela hava gazi tekrar tekrar kontrol edilir. Hastalar kendi kendilerine obsesyonel süphelere sahip olurlar. Onlar daima bir seyleri unutmus olabileceklerini hissederler.
Bunlarin üçüncü en yaygin patterni kompulsiyon olmadan olan zorlayici obsesyonel düsüncedir. Bunlar öyle obsesyonlardir ki genellikle bazi seksüel veya agressif eylemlerle ilgili tekrarlayan düsüncelerdir.
Dördüncü en sik karsilasilan kalip simetri veya düzene olan ihtiyaçtir. Bu da bireyi yavaslama kompulsiyonuna götürür. Bu durumdaki hastalar bir yemek yemek veya tras olmak için saatlerini harcayabilir. Dinsel obsesyonlar ve biriktirme, stok yapma kompulsiyonlari da OKB’lu hastalarda oldukça yaygindir.
Trikotillomani (kompulsif saç çekme) veya tirnak yemek OKB’la baglantili kompulsiyonlar olabilir.
Mental Durum Muayenesi
Psisik durum muayenesinde, OKB’lu hastalar depressif bozuklugunun semptomlarini gösterir. Bu semptomlar hastalarin %50 de vardir. Bazi OKB’lu hastalar OK kisilik bozuklugun telkin eden özelliklere sahiptirler. Ancak çogunda bu söz konusu degildir. OKB lu hastalar özellikle erkekler, ortalamanin üzerinde bir bekarlik özelligine sahiptir. Hastalarda, evlilik anlasmazligi alisilmistan daha yüksek oranlarda bulunmustur.
Ayirici Tani
Tibbi Durumlar
DSM IV bireysel distressin (üzüntü) tani yeterliligi ve fonksiyonel bozukluklarin, normal veya asiri düsünceler ve aliskanliklardan OKB’u ayirici tanisini yapar. Ayirici tanida major nörolojik bozukluklar tartisilmistir. Tourette bozuklugu ve OKB benzer semptolarin ve baslangiç yaslarinin ayni olmasi ile örtüsmektedir. Touette bozuklugu olan hastalarin yaklasik %90′i kompulsif semptomlara sahiptir ve OKB’un tani kriterlerinin yaklasik 2/3 ü karsilanmaktadir.
Psikiyatrik Durumlar
OKB’un ayirici tanisinda major psikiyatrik durumlar gözönününde bulundurulmustur. Bunlar, sizofreni, OK kisilik bozuklugu, fobiler ve depressif bozukluktur. OKB genellikle diger sizofrenik semptomlarin olmamasi ile sizofreniden ayristirilmistir. (Gittelson ve ark.1966) Bu semptomlar arasinda, semptomlarin bizar tabiatta olmasi ve hastalarin hastaliklari hakkindaki içgörü durumundan, OKKB’de OKB’de görülen fonksiyonel bozukluk derecesi yoktur.
Fobilerde ise, obsessif düsünceler ve kompulsiyonlar arasindaki iliski olmamasi yoluyla ayristirilmaktadir. (Rachman ve Hodgson 1980)
Major depressif bozuklukta, obsessif düsüncelerin zaman zaman bulundugu görülmektedir. Ancak OKB’lu hastalar major depresyon bozuklugu tani kriterlerini karsilamamaktadir.
Diger psikiyatrik durumlar OKB’la baglantili olabilecek durumlardir. Bunlar arasinda hipokondriazis, vücut dismorfik bozuklugu ve muhtemel diger dürtü kontrol bozukluklari (mesela kleptomani ve patolojik kumar oynama) vardir. Tüm bu bozukluklardaki hasta, tekrarlayan düsüncelere (mesela vücudunun bir parçasi ile ilgilenmek) veya tekrarlayici davranislar (mesela, çalmak) sahip olabilir. Bir takim arastirma gruplari bu hastaliklari incelemistir, bu hastaliklari OKB’la baglantilarini arastirmislar ve onlarin çesitli tedavilere cevap verebilecek özelliklerine bakmislardir. OKB’lu hastalarin %25′de DSMIII-R kriterlerine göre OK kisilik bozuklugu premorbid olarak mevcuttur. Laktat infüzyonu ile PB’u olusturmak mümkünken OKB’da bu mükün degildir. (Gorman ve ark. 1985) OKB, özgül fobi, sosyal fobi ve PB’la artmis bir komorbidite gösterir. (Rasmussen ve Tsuang 1986)
Klinik Seyir ve Prognoz
OKB’lu hastalarin yarisindan fazlasinda semptomlar birdenbire baslar. Hastalarin yaklasik % 50-70 de semptomlarin baslamasi herhangi bir stress dolu olaydan sonra ortaya çikmaktadir. Bu stress olaylari arasinda hamilelik, cinsel problem veya bir yakinin ölümü söz konusu olabilir. Çünkü hastalarin çogu semptomlarini gizli tutmayi basarir. Bu sikayetler nedeniyle psikiyatriye gelmeden önce 5-10 yillik bir süre erteleme söz konusudur. Bir meslek sahibi profesyoneller arasinda muhtemelen bu süre daha kisa sürmekte ve doktora daha erken basvurulmaktadir.
Klinik seyir genellikle uzun, ancak degiskendir. Bazi hastalar dalgalanmali bir klinik seyir gösterirken bazilari sabit bir klinik seyir gösterir.
Hastalarin yaklasik %20-30 u semptomlarinda belirgin düzelme gösterirken, yaklasik %40-50 si orta seviyede bir düzelme göstermektedirler. Hastalarin geriye kalan 20-40 da ise hastalik ya kalmakta veya daha kötü bir semptom tablosuna dönüsebilmektedir. (Black 1974)
OKB’lu hastalarin üçte biri major depressif bozukluga da sahiptir. OKB’lu hastalarin tamami için intihar riski mevcuttur. (Hollander, Greenwald, Neville, Hornig, Johnson, Weisman 1993 yayinlanmamis gözlemler)
Kötü prognoz kriterlerine baktigimizda konvülziyonlara direnmek yerine teslim olmak, hastaligin çocukluk döneminde baslamasi, bizar kompulsiyonlar hastahaneye yatirma gereksinimi, komorbidite olarak major depresyonun bulunmasi, delüzyonel inançlar, yüksek kiymetli fikirlerin varligi bir bilinç bozuklugunun (özellikle sizotipal) bulunmasidir.
Iyi prognoz özelliklerine baktigimizda sunlar vardir. Iyi bir sosyal ve is uyumu, olayi ortaya çikarici faktörlerin olmasi ve semptomlarin epizodik yapisidir.(Goodwin ve ark. 1969)
Obsesyonel içerigin prognoz ile bir alakasi bulunamamistir.
Tedavi
OKB’la ilgili bulgularin artmasi ile olayin biyolojik faktörlerle daha çok baglantili oldugunu bize göstermistir. Bu çerçevede klasik psikanalistik kuram favori olmaktan çikmistir. Herseyin ötesinde, çünkü OKB semptomlari, psikanaliz ve psikodinamik psikoterapiye büyük oranda dirençli olduklari gözlenmistir. Farmakolojik ve davranissal tadaviler daha yaygin hale dönüsmüstür.
Tüm bunlara ragmen psikodinamik faktörler üzerinde durmanin yararlari tartisilmalidir. Çünkü hastaligi asikar hale dönüstüren predispozan faktörleri anlamada psikodinamigin yararlari vardir. Ayrica tibbi tedaviye uyum göstermeyen hastalarin tedaviye olan dirençlerinin çesitli sekillerini tedavide de yararlidir.
OKB’lu olan hastalarin çogu dirençli bir sekilde tedavi çalismalarina karsi koyar onlar tibbi bir tedavi almayi reddedebilir ve belirlenmis ev ödevlerine karsi gelerek direnç gösterebilir veya davranis terapisti tarafindan verilmis olan diger aktivitelere uyum göstermeyebilir.
Obsessif kompulsif semptomlar kendi kendilerine, (nasil bir biyolojik temele dayandigi önemli olmadan) psikolojik anlamlari itibariyle öneme sahip olabilir. Dolayisi ile hastalar bu semptomlari vermek konusunda isteksiz olabilir.
Hastalarin tedaviye direncini psikodinamik olarak açiklamak, düzelme uyumu ile sonuçlanabilir.
Iyi kontrol edilmis çalismalarda, farmakoterapi veya davranis tedavisi veya kombine tedavi OKB’u olan hastalarin semptomlarinin belirgin olarak düzelmesinde yararli bulunmustur.
Kullanilacak terapiyi dikkatli bir sekilde tesbit etmek veya seçmek , klinisyen karari ve deneyimi ile çesitli tarzlara karsi hastanin kabul durumu üzerine oturtulmustur.
Farmakoterapi
OKB da farmakoterapi yararliligi birçok klinik çalisma ile kanitlanmistir. Yararlilik gözlemler ve çalismalar sayesinde artirilmistir. Bu gözlemlerde plasebo cevaplarinin %5 civarinda oldugu görülmüstür. Bu %5 lik plasebo orani antidepressif ve anksiyolitiklerle yapilan çalismalarda siklikla gördügümüz %30-40 civarindaki plasebo oranlari ile karsilastirdigimizda oldukça düsüktür.
Ilaçlarla ilgili mevcut verilerde ilaçlarin bilinen alisilmis dozlarda kullanildigini göstermektedir. Bu ilaçlar depressif bozuklukta ve diger mental bozukluklarda kullanilan ilaçlardir.
Baslangiç etkileri, genellikle tedavinin 4 ila 6 haftasi içinde görülmektedir. Maksimum terapotik etki 8 ila 16 hafta arasinda görülür.
Antidepressif ilaçlarla yapilan tedavilerde hala tartismalidir. Antidepresanlarla tedavi edilen ve tedaviye cevap veren OKB’lu hastalarin belirgin orani, eger ilaç kesilirse relaps gösterdikleri tesbit edilmistir.
Standart yaklasim, tedaviye seratonine spesifik olan clomipramin (Anafranil) gibi bir ilaç veya bir SSRI olan Fluoxetine (Prozac) gibi bir ilaçla baslamak seklindedir.
Eger seratonine spesifik olan ilaçlar yararli olmazsa, o zaman diger farmakoterapik stratejiler devreye sokulmalidir.
Clomipramin
OKB’un standart ilaci clomipramindir.Bu ilaç seratonine spesifik olan trisiklik bir ilaçtir ve ayni zamanda depresyon bozuklugunda da kullanilir. OKB’da klomipraminin etkinligini bir çok klinik çalisma desteklemistir.(Ananth ve ark. 1981., Flament ve ark. 1985., Insel ve ark. 1983., Thoren ve ark. 1980b) Klomipraminin baslangiç dozu yatarken verilen 25-50 mg.dir. Daha sonralari bu doz her iki üç günde bir 25 mg. artirilir. Günlük maksimum doz 250 mg dir veya ilacin yan etkilerinin görüldügü dozdur. Çünkü klomipramin bir trisiklik ilaçtir. Bu nedenle trisiklik ilaçlarin bilinen yan etkilerini tasir ve gösterir. Bu etkiler arasinda sedasyon, hipotansiyon, seksüel disfonksiyon ve antikolnerjik yan etkiler (mesela agiz kurulugu) vardir. Kontrollü çalismalarda diger antidepresanlara üstün bulunmustur. .(Ananth ve ark. 1981., Leonard ve ark. 1989., Insel ve ark. 1983., Thoren ve ark. 1980b., Zohar ve Insel 1987 )
Seratonin Seçici Gerialim Inhibitörleri (SSRI)
Birlesik devletlerde en çok taninan ve yayilan SSRI ile fluoxetine, sertralin, (lustral, zoloft) ve paroxetine (paxil, seroxat) dir. Yapilan klinik çalismalarda fluoxetinin ve sertralinin OKB’da yararliligi kanitlanmistir ve paroxetenin etkinligi daha da yüksek olabilir. (Jenike ve ark. 1989., Liebowitz ve ark. 1989., Hollander ve ark. 1991d) Yapilan bir çalismada tedaviye cevap açisindan klomipramin ile floksetin arasinda bir fark bulunamamistir. (Pigott ve ark. 1990)
Fluvoxamine, diger bir SSRI dir. Bu ilaç birlesik devletlerde henüz yoktur ancak OKB’da etkin oldugu bilinmektedir. (Goodman ve ark. 1989, 1990b., jenike ve ark. 1990b., Perse ve ark. 1987) Bir çalismada fluvoksamin ile desipramin karsilastirilmis ve fluvoksamin daha yararli bulunmustur. (Goodman ve ark. 1990b)
OKB’da fluoxetinle yapilan çalismalarda terapotik etkiye ulasabilmek için günlük 80 mg. dozunda kullanilmistir.
Sertralinle yapilan çalismalarda OKB’da etkin oldugu tesbit edilmistir. (Jenike ve ark. 1990a)
SSRI larin bir takim yan etkileri vardir. Bunlar asiri uyarilma, yorgunluk, basagrisi uykusuzluk mide bulantisi ve gastrointestinal yan etkilerdir. Tüm bunlara ragmen SSRI lar trisikliklere göre daha iyi tolere edilebilmektedirler. Bu nedenle OKB tedavisinde zaman zaman ilk tercih edilen ilaç olarak kullanilmistir.
Diger Ilaçlar
Clomipramine veya SSRI la olan tedavide basarisizliga ugranilmissa, çogu terapist ilk ilaç olarak lityumu ilave etmektedirler. (Pigott ve ark. 1991) OKB tedavisinde kullanilan diger ilaçlar arasinda MAOI ‘den özellikle phenelsine (Nardil) gelmektedir. Tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygulanan diger tedaviler arasinda buspirone (buspar), fenfluramine (pendimin), tryptophan ve klonazepan (Klonidin) vardir. Bu ilaçlarla ilgili genis kontrollü çalismalar henüz mevcut degildir. (Hewlett ve ark. 1990., Hollander veark. 1990a., Jenike ve ark. 1991b., Rasmussen ve ark.1984) Bir çalismada klomipramin ile buspiron’un ayni etkiye sahip oldugu iddia edilmistir. (Pato ve ark. 1991)
Kombine tedavilerde uygulanmistir. Lityum ile klomipramin (Pato ve ark. 1991), nöroleptik ve bir SSRI (McDougle ve ark. 1990), pimozid ve floksetin (Goodman ve ark. 1990a) kombine edilmistir. Oral klomipramine cevap vermeyen hastalarda iv klomipramin uygulanarak yanit alinmistir. (Fallon ve ark. 1992.,Warneke 1985) Bazi hastalarda singulotomi uygulanarak semptomlar kontrol altina alinmaya çalisilmistir. (Jenike ve ark. 1991a)
Davranis Tedavisi
Yapilan karsilastirmalarda davranis tedavisi, OKB’dan en az farmakoterapi kadar etkin bulunmustur. (Marks ve ark. 1975) Bazi verilere göre, davranis terapisinin geç sonuçlarina bakildiginda daha etkin oldugu görülmüstür. Böylece çogu klinik OKB’un tedavisinde davranis terapisinin seçilmesi gerektigi görüsünü savunmustur. (Salkovskis ve Westbrook 1989) Davranis terapisi hasta içi ve hasta disi setlerin her ikisini de birlestirebilmistir. OKB’da davranis terapisi prensibi yüzlestirme (exposure) ve cevap önlemedir. (response prevention). (Steketee ve ark. 1982) Duyarsizlastirma, düsünce durdurma, flooding (taskin), implosion terapisi ve ters sartlandirma yaklasimlari da OKB’lu hastalarin tedavisinde kullanilmistir. (Fao ve ark 1984) Davranis terapisinde hastalarin, bu tedavi yöntemini içtenlikle benimseyerek katilmis olmalari gerekir.
Psikoterapi
OKB’lu hastalarda yürütülen içgörü yaklasimli tedavilerle ilgili herhangi bir karsilastirmali çalisma yapilmamasi veya olmamasi nedeniyle, bu yaklasim tanilarinin etkinligi konusunda bir sey söylemek zordur. Ancak konu ile ilgili bireysel vaka örnekleri ile yapilan ve basari ile sonuçlanan tedaviler bildirilmektedir. (Salzman 1985)
Bireysel analistler, OKKB in olan hastalarin baslangiçtaki ve sonuçtaki degisiklikleri daha iyi göstermislerdir. Özellikle hastanin karakter özelliklerinin arkasinda yatan agresif dürtülerin belirlenmesi veya ortaya konmasina muktedir olduklarinda bu durum daha net gözükmektedir.
Analist veya dinamik oryantasyonlu psikiyatrist, OKB’lu hastalardaki semptom gelisiminin seyrini bu tedavi süreci içinde gözlemleme imkanina sahiptir.
Destekleyici tedavi süphesiz ki özel bir yere sahiptir. Bilindigi gibi OKB hastalarda çesitli derecede ciddi semptomlar bulunmaktadir. Bu semptomlar da sosyal ve çalisma hayatini etkileyerek negatif bir kisir döngü yaratmaktadir. Bu hastalara destekleyici tedavi uygundur.
Bir profesyonel tarafindan sempatik, yakindan ilgili, cesaret verici, sürekli ve periyodik bir temas, hasta için hayati fonksiyonlarini yapmaya yardim edebilecektir.
Obsesyonel ritüeller ve anksiyete tolere edilemeyecek bir yogunluga ulasirsa hastayi hastaneye yatirmak gerekebilir. Semptomlar yatisana ve dis dünyanin stres dolu yasamina dayanabilecek bir güne gelene kadar hastalar hastahanede tutulurlar.
Hastanin aile üyeleri, hastanin davranislari nedeniyle ümitsizligin esigine sürülmüs olabilirler. Herhangi bir psikoterapik çalisma aile bireyleri üzerine bir takim yaklasimlari da ihtiva etmelidir. Bu çerçevede aile bireylerinin hastaya cevaplarinin ve yaklasimlarinin nasil olmasiyla ilgili tavsiyeler, izahlar, güven, duygusal destegin temini gibi faktörler üzerinde durulmalidir.
Diger Tedaviler
Aile terapisi genellikle aileyi desteklemek için yararlidir. Ayrica hastaliga bagli sonuçlar olan evlilikteki uyumsuzluklarin tedavisine de yardim eder. Ayrica hastanin iyilesmesi için aile bireylerinin tedaviye isbirligini saglar.
Grup tedavisi bazi hastalar için destekleyici bir sistem olarak yararlidir.
Tedaviye dirençli hastalar için, elektro konvulzive tedavi (ECT) ve psikocerrahi önerilebilir. ECT, psikocerrahi kadar yararli degildir. Ancak cerrahiden önce denenmelidir. OKB de en yaygin psikocerrahi yöntemi cingulotomy’dir. Diger tedavi yöntemlerine cevap vermeyen %25-30 unda fayda saglamaktadir.
Psikocerrahinin en yaygin koplikasyonu epilepsi gelismesidir. Bu durum daima phenytoin (Dilantin) ile tedavi edilerek kontrol altinda tutulmalidir.
Yalniz basina psikocerrahiye cevap vermeyen bazi hastalarda(ki bu hastalar cerrahi öncesi psikoterapi veya davranis terapisine cevap vermeyenlerdi) cerrahiden sonra psikoterapiye ve farmakoterapiye cevap alinabilmektedir.